別記様式第１号
年　　月　　日　　
　尾花沢市社会福祉協議会長　　殿

申請者　住　　所：　　　　　　　　　　　　　

電話番号：　　　　　　　　　　　　　

氏　　名：　　　　　　　　　　　　㊞

尾花沢市社会福祉協議会 移送サービス車利用許可申請書

　尾花沢市社会福祉協議会 移送サービス車運行規程を遵守し、下記の条件を承諾のうえ、申請いたします。
利用者	住所	〒
尾花沢市	氏名	
	男・女	生年月日	M・T・S・H
年　　月　　日	電話
　　　　－　	
身体障害者手帳の有・無	障害名
　(　　　種　　　級)	
要介護認定有・無	非該当・要支援１・２・要介護１・２・３・４・５	
主な介添人	氏名　　　　　　　　　　　　続柄(　　　　　)
自宅電話　　　　－　
携帯電話　　　　－　　　　－	
主な行き先や目的	行先：
目的：通院・リハビリ・その他(　　　　　　　　　)	
利用の条件
　①常時車椅子を利用している方、または寝たきりの方で、身体障害者手帳１、２級を所持する方、または要介護４、５の認定を受けている方でかつ、家族の車で通院等が困難な方。その他、会長が必要と認めた場合。(第３条)　 
　※裏面もご記入下さい
　②運行区域は県内とし、発着地のいずれかが尾花沢市内であることとする。(第４条)
　③運行時間は原則として社会福祉協議会の勤務体制（土日・祝日を除く平日の午前８時３０分から午後５時）に準じ、その他の時間帯に利用する場合は協議を必要とする。(第５条)

交付番号

　④必ず介添人を必要とします。(第９条)利用者への移動介護は引き受けられませんのでご注意ください。(具体的には、自宅、病院、施設から、リフト車への移動は介添人が行うことになります。)
費用の負担　費用の負担は初乗り（５kmまで）６００円とし、
以後１kmごとに１２０円を加算する。（第６条）
令和２年４月１日より（５kmまで）７００円とし、以後１kmごとに１４０円を加算する。

別記様式第１号（裏面）
	身体状況チェック表			
					
	ご利用者様の身体状況をお知らせ下さい		
					
	チェック項目	該当するものを○で囲んでください		
	歩行	１．できる　	２．できない		
	車イス	１．家で使用している	２．家で使用していない		
	ストレッチャー	１．希望	２．希望しない		
	会話	１．できる	２．できない		
	特記事項	　	　		
					
	※以下、確認者で記入します			
					
	介護保険証（又は自治体、担当ケアマネ、ヘルパー）の確認	
					
	確認内容	　	確認者		
	　		　		
	　		　		
	　	　	　		
					
	利用許可証			
					
	　	　			
	１．即日送付　　　　２．後日送付